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辩证看待异同
医保异地就医即时结算引发的思考
《中国社会保障》2017年第11期    作者:古钺

今年4月,全国医保异地就医结算系统开始上线运行;8月中旬,西藏自治区与全国医保信息系统实现联网,至此,全国所有统筹地区都开通了医保跨地区即时结算功能。9月,全国政协赴四川省专门视察这项工作,通过对省级及4个地市州的实地考察,得出基本医保全国网络和异地就医结算取得显著成效的结论。9月底,人社部新闻发布会宣布,全国共接入承担异地就医结算功能的定点医院7200多家,已为162万人作了异地就医备案,实际结算跨省异地住院就医4.2万人次,医保基金支付费用5.6亿元,平均每个异地住院就医患者减少资金垫付1.36万元。这是一个标志性事件,表明我国医保体系建设又上了一个新台阶,全民医保从全民皆有进入到全民同网的更高形态,值得大大点赞。

【历史进程】

基本医保制度改革、建设初期,无论在城市还是农村,都没有提出异地就医即时结算的要求。1998年改革职工基本医保制度时,国务院确定:原则上以地级以上行政区为统筹单位,也可以县(市)为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,执行统一政策,实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。当时考虑到一些跨地区、生产流动性较大的企业及其职工就医的特殊需求,规定铁路、电力、远洋运输等企业可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险2003年开始进行的新型农村合作医疗试点,一般采取以县(市)为单位进行统筹;条件不具备的地方,在起步阶段也可采取以乡(镇)为单位进行统筹,逐步向县(市)统筹过渡。而对农民经批准到县()级以上医疗机构就医的情形,规定可先自行垫付有关费用,再由本县()新型农村合作医疗经办机构按相关规定及时审核报销2007年开展城镇居民医保试点时,规定其医疗服务管理原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。这10年间,对异地就医,通常采取由参保者先自行支付医疗费、就医结束后再凭单据回到参保地由社保经办机构报销的办法,即异地就医费用的合规部分可由医保基金结算,但非即时的。

2009年,新一轮深化医改起步,异地就医结算问题提上了议程。国务院在深化医改《近期重点实施方案》中提出简化参加新型农村合作医疗的农民到县域外就医的转诊手续建立异地就医结算机制,探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法的要求。有关部门据此开始研究异地就医结算的工作思路;与此相配套,加快提高基本医保统筹层次,积极推进地市级统筹。

2012年,全民医保基本实现,制度的公平性、可及性极大彰显;同时,一些长期异地居住或工作的参保人员不能及时结算医保费用,垫支多、跑腿难、结算慢的矛盾凸显。对此,《十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确提出:建立异地就医结算机制,2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算,初步实现跨省医疗费用异地即时结算。不仅确定了目标,也规定了时间节点。人社部随即制定了三步走的计划——第一步,完善基本医保地市级统筹,及早实现市内无异地;第二步,推进各省异地就医结算平台建设,实现省内地市间联网结算;第三步,建设全国结算平台,集中管理异地安置退休人员等群体跨省区异地住院就医的联网即时结算。

2015年,职工和城镇居民医保地市级统筹基本实现,大多数省开展了省内跨地区异地住院费用联网结算。在此基础上,2016年国务院提出加强推进基本医保全国联网和异地就医结算;李克强总理在全国两会上郑重承诺:争取用两年时间,使老年人跨省异地住院费用能够直接结算,使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。按此部署,有关部门经过十几个月的艰苦奋战,克服体制分割、政策差异、标准不一、信息分散、资金调配等诸多困难和障碍,提前实现了既定目标,打通了跨省异地就医直接结算的高速路,践行这一承诺。

【闪回现实】

基本医保异地就医即时结算只是完善医保制度的一个环节,在整个社保体系建设中更是一项具体工作,但这项工作的开拓过程和取得的初步成果,可以引发一些思考:

其一,社保政策要跟踪新形势,契合新需求。医保制度建设近20年,前10年的政策基本没有涉及异地就医问题,2009年首次提出,近3年大踏步前进。这一演进节奏并不是谁主观臆想的,而是事物发展规律使然。医保起步之初,虽然也有异地就医的诉求,但数量级在几十万人规模,相比几亿人、十几亿人的基本医保权益,轻重缓急立显,所以,当时把全部资源用于扩大基本制度覆盖面是正确的抉择。而进入十二五以后,一方面全民医保基本实现,完善医保制度的重点从量的扩展转向质的提升;另一方面,与老龄化、城镇化进程加速相关的迁徙现象剧增,异地安置退休人员和随子女迁居老年人的异地就医费用即时结算的需求突出,这项工作的分量自然加重。而此时,经过十几年的改革完善,医保统筹层次逐步提升,管理水平持续提高,基于社保信息系统的本地就医即时结算全面普及,这些都为异地就医即时结算创造了条件。推进这项工作既有需要,也有可能;既是民望所归,也是水到渠成。可以预见,随着社会经济发展,群众的新诉求还会不断产生。比如异地稳定居住群体在解决了住院就医费用即时结算后,又提出能不能实行门诊特殊病费用的异地即时结算、退休人员医保个人账户资金能不能异地购药等问题。这些诉求有一定的合理性,需要根据实际情况发展,总结实践经验,采取适当方法逐步满足。

其二,综合施策才能更好保证制度政策的有效性和可持续性。异地就医即时结算工作创造了统筹安排、综合平衡的许多新经验,不仅有医保本身政策、经办、技术的统合,还有医保管理机构与医院管理系统的对接,更有城乡之间的政策平衡与协调。但这仍只是开了个好头,要使这件好事长期办下去,还应进一步系统梳理政策、完善关联措施。比如,继续有条件地提高统筹层次,藉此把原来一部分异地就医转化为本地就医。又如,借助全民参保计划,依法将稳定就业的农民工纳入就业地职工医保制度,将其稳定就学的随住子女纳入居住地城乡居民医保制度,减少这一群体因参加家乡城乡居民医保而不得不在打工、居住地异地就医的情形。再如,通过完善分级诊疗政策、加强远程会诊技术,来适当减少成本高昂的异地就医。这些举措都旨在促进异地就医本地化,而不是刺激更多的异地就医,能够更有效地利用医疗和基金财务资源,进而更好保障参保群众的基本医保权益。

其三,重视新政策对社保管理带来的新挑战。异地就医即时结算首次在最高层级(全国)实现了社会保险联网经办运行,这是一个历史性进步,但同时也带来一些在原先分地自保格局下未曾遇到的新问题。比如,各地医保费用监管手段和水平参差不齐,全国联网运行后,必须防止木桶效应,尽快补齐短板,健全相关地区联动稽核措施,避免因地区间摩擦系数过高而导致基金损失。又如,随着异地就医结算工作的推进,大城市会出现接收异地就医群体集中、服务和管理压力大的现象,而边远地区会出现外出就医多、本地服务资源闲置的情形,这是由当前医疗服务资源配置的不均衡性决定的,短期内不可能根本改变。对此应有足够预见,研究实施长短结合的针对性调节措施。

其四,恰当把握宣传口径,正确引导社会认知。推进异地就医即时结算是政府改善民生的又一重要举措,预计短期将可以解决几百万人的客观需求。但如同所有经济矛盾一样,相对于多样化需求,资源供给总是有限的,因此必须把握好供需平衡,并恰当宣传,理性引导,切忌吊高胃口。比如现在政策规定的群体为异地安置退休人员、长期异地工作及居住人员和符合转诊条件的患者,而且只能满足异地住院就医费用的即时结算,而不可能、也不必要实现任何人、随时随地、各类就医都异地即时结算。这一点应当在各个层面的宣传中向社会讲清楚、讲透彻,避免误导公众,刺激过度预期。由此推及整个社保体系建设,都要尽可能将条件、时机、节奏明示社会,以求得最广泛的理解和支持。

无论是医保跨地区结算,还是养老保险跨地区接续和支付,所谓异地问题,说到底是超越地区分隔的政策统合、管理衔接和信息技术标准化问题,其实质是推进制度的公平性和资源配置的均衡化。我们既要坚持的目标——不懈追求社保体系的同质化、公平性,又要正视的现实——理性看待城乡、地区、群体差别,综合平衡,多措并举,尽力而为,量力而行,循序渐进,步步登高。

社保公曰:

物各有异,其性使然;人各有需,其境使然。知异而求同,是为志;求同而容异,是为智。

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网络编辑:李量
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