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吉林:医保监管利剑在“行动”
《中国社会保障》2017年第11期    作者:黄昌凯 沈凤

住院患者怎么没在?请假了吗?

病人昨天晚上换到了另一个病房,床位卡还没有来得及更换。护士长答道。

713日上午,吉林省白山市江源区便民医院来了几名检查人员。他们在每一个病床前,不但核查住院人员是否在床,是否与床位卡上的姓名一致,还时不时地核对住院时间,询问现在治疗情况及对治疗有何意见。对正在接受输液治疗的住院患者,仔细查看其输液瓶上所用药品的名称。原来,这是吉林省医保局在全省范围内开展的医疗工伤生育保险交叉互检活动——“利剑行动

利剑行动,就是利用交叉互检方式,组织全省医疗保险经办系统和定点机构精锐力量,向欺诈骗保行为亮剑。医保基金是人民群众的救命钱,直接关系参保人的切身利益与生命健康安全。近年来,医保领域欺诈骗取医保基金行为呈上升趋势,严重扰乱医疗保险管理秩序,造成医保基金流失。吉林省医保局始终把预防和打击医疗保险欺诈骗取行为列为工作重点,今年初,又对反欺诈工作进行了总体部署,在全省范围内开展医疗工伤生育保险交叉互检利剑行动,省市县三级联动全面拉开预防和打击欺诈骗取医保基金行为的序幕。

磨刀不误砍柴工

吉林此次开展的交叉互检实地检查工作,面向省市县三级经办机构和定点医药机构,具有大规模”“长周期”“齐参与三个特点。

大规模是指检查范围涉及省内全部市(州)、长白山管委会、梅河口市、公主岭市和29个县(市、区)的经办机构以及644家定点医药机构,其中包括126家医院、73家社区门诊、445家药店。长周期是指检查组历时几个月,白天严格检查,晚上汇总分析情况,全面掌握各地情况。齐参与是指成立反欺诈交叉互检领导小组,由吉林省医保局相关部室负责人或业务骨干任组长,医药服务管理部骨干任联络员,并抽调省直定点医疗机构专家和市州医保局监管部门负责同志任组员。累计抽调省医保局、市(州)经办机构及省直定点医疗机构业务骨干及医疗专家40人次。

检查组的人员结构为交叉互检奠定了基础,不仅经办机构人员可以检查定点医疗机构,定点医疗机构人员也可以检查经办机构的工作情况。同时,将检查组分成若干组,确立公平的地点分配原则,检查的同时还方便学习,取长补短。

俗话说,磨刀不误砍柴工。一开始,吉林省医保局检查组就对此次交叉互检活动进行了一系列精心准备,避免过程中出现差错。活动开展前,吉林省医保局印发了《关于2017年医疗保险服务反欺诈工作安排的通知》和《吉林省医疗保险医疗服务管理交叉互检工作方案的通知》,召开专题会议进行部署,组织各市州广泛开展自查,举办反欺诈交叉互检工作培训班,邀请省级定点医疗机构专家就病历书写原则、临床服务规范、心脑血管常用药的使用原则、抗生素使用原则等内容,对全体参与检查人员进行培训。同时,根据相关法规和两定协议,实地查阅定点医药机构各项医保政策制定、参保人员在院情况、医疗服务情况、欺诈骗保行为预防机制建立情况、定点零售药店配药售药情况、定点零售药店药品信息录入情况、定点零售药店药品与医用耗材出入库记录等,细化检查项目、内容、标准,确保检查质量。而且,还突出对全省各地医疗服务智能监控系统建设情况的检查。

违规行为分析及整改

7月,检查组奔赴吉林各市(州)、县(市、区),检查全程调阅病历1.8万份,督导各地经办机构拒付定点医药机构违约违规金额近700万元,暂停定点医药机构服务82家,解除服务协议并报同级行政部门取消资格的定点医药机构16家。

从违规行为分布和金额看,定点医院存在违规行为的病历占调阅病历总数的19%,其中公立医院占68%,民营医院占32%。违规总体金额占发生医疗费用总额的25%,其中,定点医院违规金额占整体违规金额的比例为84%,定点零售药店和社区门诊整体占比16%;公立医院违规金额占比63%,民营医院违规金额为37%

从违规行为性质看,发生在定点医院的前5位高频次违规行为依次是:过度医疗、无指征入院、违规使用高值耗材、重复用药、串换诊疗项目报费。定点零售药店违规行为呈多样化、隐蔽性特点。

由于公立医院患者量较大,发生违规行为的情况偏多,为此,检查组建议各级经办机构应采取抽样式检查方法,对检查结果进行放量处理,加大对直接责任医保医师的处理力度。民营医院单次发生违规行为金额相对较高,存在欺诈骗取医保基金行为的安全隐患。

各地经办机构高度重视检查结果,做实违规行为处理及整改工作。召开整改部署专题会议,将检查组发现问题的整改工作严格落实到位;组织召开定点医药机构会议,传达交叉互检整体情况,责令定点医药机构迅速整改;近期加强监管人员的业务培训,尤其要求医保内控人员加强对其他业务科室的学习培训,坚持医疗保险监测预警分析和报告制度;加强业务人员廉政自律教育,确保各项基金运行安全,确保工作人员业务经办安全;配备专门智能监控人员,强化工作软件使用。

总而言之,吉林通过此次全省范围内的交叉互检,对全省医疗保险医疗服务水平、参保人员待遇保障水平、维护基金安全水平进行了全方位摸底,强化了标准意识和质量意识,增强了各地间的交流学习,对全省医疗保险监管工作人员业务能力、实地检查能力、医疗服务能力起到很强的提升作用。

监管在路上

随着医保改革不断推进,医保监管体系建设得到普遍重视,从国家到地方,对医保监管都提出了更高的要求。利剑行动是吉林医保监管工作的一次新尝试,检查、学习两不误,在学习各地经验中不断提升监管水平。

一方面,智能监控精准锁定违规行为。吉林市在智能监控系统建设工作中,以实际业务需求为导向,不断优化规则及阈值并适时动态调整,实现本地化;实现智能监控的批量审核;开展现场复核,确保了审核结果的公开、公平、公正;保证审核流程标准化、程序化;开展智能监控业务培训,规范医疗行为。白山市浑江区监控大厅通过医保数据监管平台筛查疑似违规行为,近3年来对本地医疗机构实地核查住院患者80%以上,有效防止了冒名顶替、挂床住院等违规情况发生。

另一方面,医保医师制度管住了医生的一支。近年来,吉林省医保医师制度通过建立动态管理机制,实行一人一证一码管理,建立全省医疗保险服务医师信息库,实现医保医师的规范管理,也使医保经办机构对定点医疗机构的监管得到了延伸。一证即《吉林省医疗保险服务医师证书》,一码即实行全省统一的医保医师服务编码,医保医师持一证上岗服务,凭一码跟踪管理。各地积极研究对医保医师管理的实际举措,医保医师自律性大大提高。医疗机构医保管理部门通过采取医师准入、政策培训、约谈预警及有效沟通等措施,使医保服务医师为医保患者服务的观念明显增强,诊疗行为更加规范,医保基金支付更趋合理。

此外,吉林省医保系统也在不断创新监管方式,竭力维护基金安全。四平市利用定点医药机构的电子屏幕,定期宣传反欺诈的重要性,鼓励参保人员对医保违法违规行为进行举报,让全市人民了解并参与到反欺诈专项行动中来,让欺诈骗取行为无处安身;白城市针对定点医疗机构的不同结算类型设计了不同协议条款,同时网络监控硬件设备完备,影像监控实现广覆盖,案卷记录齐全;辽源市注重对民营定点医药机构的监管,派驻专人检查挂床等违规行为,打击误导就医购药的虚假宣传,今年5月,针对个别机构和人员利用政策漏洞合谋套取生育补贴的情况,印发专项文件,调整生育保险的待遇等待期,有效预防了生育保险基金欺诈骗取行为的发生;今年初,磐石市人社局与磐石市公安局联合印发了《查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度的通知》,为开展反欺诈工作提供了制度保障。

作者单位:吉林省医保局

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网络编辑:李量
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